Kostentransparenz

Alle reden über Kosten im Gesundheitssystem. Wie sehen die Fakten in unserer Praxis aus?

Für einen Kassenpatienten erhielten wir in den letzten 10 Jahren zwischen € 29,- und € 50,- pro Quartal. Dieser Vergütung fällt immer mehr und liegt jetzt im Durchschnitt bei € 39,- . Die Berechnung ist im Vorwege nicht möglich, da wir eine maximal zu erreichende Geldmenge zuvor festgeschrieben bekommen (sogen. Regelleistungsvolumen) plus zusätzliche Zahlung für Zusatzleistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens. Bei uns sind das für Röntgen mit € 3,30 pro geröntgtem Patient, Porto für Arztbriefe und Telefoneinheiten, wenn wir Patienten anrufen. Diese Beträge sind in den o.g. Quartalszahlungen bereits enthalten. Unabhängig von der Anzahl der Patienten und unabhängig von der Schwere und Häufung von Erkrankungen, wurde also im Vorwege festgelegt, wie viel Honorar wir höchstens erhalten. Diese ca. € 39 pro Patient enthalten alle unsere Leistungen (Untersuchung, Beratung, Ultraschalluntersuchungen, Behandlungen, physikalische Therapien, Arztbriefe, Rezepte, Überweisungen…) und zwar unabhängig davon, wie oft ein Patient in diesem Quartal in die Praxis kam.

Dieses System ist ein Anreiz, möglichst wenig mit den Patienten zu machen. Es gibt sogar Prämien, wenn man besonders wenige Blutuntersuchungen durchführen lässt.

Mit diesem Geld können wir die Unkosten einer modernen orthopädischen Praxis nicht decken. Wenn wir ausschließlich Kassenpatienten versorgen würden, könnten wir keine zeitgemäße Diagnostik und Therapie anbieten und könnten uns keine Zeit für ausführliche Untersuchungen und Gespräche leisten. Dies ist jedoch gerade der Anspruch, den wir uns in unserer Praxis stellen.

Wie können wir es uns leisten ausführliche Untersuchungen, Therapie und Gespräche für Kassenpatienten anzubieten?
Durch eine ausreichende Anzahl von privat versicherten Patienten!

Hätten wir in unserem Gesundheitssystem nur gesetzlich versicherte, sogen. Kassenpatienten, dann wäre die medizinische Versorgung auf einem noch niedrigeren Niveau, als sie sich jetzt schon vielerorts befindet. So „subventionieren“ privat versicherte Patienten die Behandlung von Kassenpatienten. Das erscheint uns als unfaire Verwerfung zwischen diesen beiden unabhängigen Systemen. Vielleicht ist eine Bürgerversicherung gerechter. Das hängt von den Leistungen einer solchen Versicherung ab!

Was ist bei Privatpatienten und sonstigen Selbstzahlern anders?

Hier erhalten wir für alle Leistungen einen festen Geldbetrag, der in einer Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt ist und fast immer höher liegt als in der kassenmedizinischen Versorgung. Der Geldwert wird von einer unabhängigen Kommission im Auftrag der Bundesregierung zu fairen Preisen festgelegt.

Bei einem Kassenpatienten erhalten wir eine "Kopfpauschale" und nur sehr wenige Zusatzleistungen vergütet. Diese Vergütung erfolgt jedoch nur scheinbar, da der Geldbetrag, den wir maximal erhalten können bereits vorher festgelegt wurde (Regelleistungsvolumen). Etwa in den letzten drei Wochen eines Quartals versorgen wir Kassenpatienten zum Nulltarif. Wir bekommen für sie nicht nur kein Geld, sondern tragen alle Unkosten selbst. Unkosten wie: Ultraschall, Röntgen, Zeit für Untersuchungen, Gespräche, Briefe, Personal, Raummiete….eben alles. Das ist der Grund, weshalb einige Praxen gegen Ende des Quartals "Urlaub" machen.

Bei Privatpatienten hingegen, bekommen wir jede erbrachte Leistung bezahlt bei jedem Besuch.

Vergleich zur Veranschaulichung

Stellen Sie sich vor, sie sind Besitzer einer Autowerkstatt (=Arztpraxis).
Es kommt ein "Privatkunde" mit seinem Auto und sie führen Reparaturen durch nach deutschlandweit fest gelegten fairen Preisen in Höhe von € 500,-. Anschließend bezahlt dieser Kunde € 500,- und bekommt den Betrag von seiner Versicherung erstattet.

Nun kommt ein "Kassenkunde" mit dem gleichen Problem. Sie erhalten nach einem anderen Vergütungssystem für die gleiche Arbeit und die gleichen Ersatzteile € 120,-. Diesen Betrag bekommen Sie, wenn Sie in diesem Quartal höchstens 50 "Kassenkunden" das Auto reparieren. Ab dem 51. "Kassenkunden" bekommen Sie für die Reparatur nichts mehr, müssen aber Ihr Personal, Ihre Raummiete, die Ersatzteile usw. trotzdem zahlen. Würden Sie 20 weitere Autos von "Kassenkunden" reparieren?

Ist das ein faires System? Können Sie so das Management Ihrer Werkstatt planen und dabei gute Leistungen anbieten?

Hinzu kommen andere widrige Umstände im Kassensystem. So dürfen z.B. nur eine bestimmte Menge von Medikamenten und Krankengymnastik von uns verordnet werden. Liegen wir über dem Betrag, können wir zu einer Zahlung der "zu viel" verordneten Dinge verpflichtet werden oder müssen dies im Einzelfall begründen.

Was kann aus unserer Sicht verbessert werden?

Viele sagen, es sei zu wenig Geld im System, die Krankenkassenbeiträge sollten noch mehr steigen. Das wäre eine Möglichkeit, die nach unsere Auffassung aber in einem Volksentscheid zu treffen wäre zu der Entscheidung: Entweder medizinische Minimalversorgung und niedrige Beiträge, oder Maximalversorgung und hohe Beiträge.

Uns scheint es möglich mit dem vorhandenen Geld eine gute Versorgung aller zu erreichen bei guter Bezahlung der Ärzte.

Wie erreichen wir das in unserem Fachgebiet?

  • Weniger MRT-Untersuchungen (Kernspin). Täglich erleben wir, dass Patienten in unsere Praxis kommen, die nicht untersucht wurden und als erste Maßnahme eine MRT durchgeführt wurde. So führt diese Untersuchung oft nicht nur zu hohen Kosten, sondern auch zu irreführenden Diagnosen, die mit den Beschwerden oft gar nichts zu tun haben. Die MRT ist sicher eine sehr wertvolle Untersuchungstechnik, aber sie muss gezielt und sinnvoll eingesetzt werden.
  • Keine Doppeluntersuchungen.
  • Arztbesuche nur bei gesundheitlichen Problemen und nicht bei Befindlichkeitsstörungen.
  • Nur medizinisch sinnvolle Diagnostik und Therapie durchführen.
  • Mehr Eigenverantwortung jedes Einzelnen für seine Gesundheit (Ausgleichssport, Essgewohnheiten, Suchtverhalten…).
  • Mehr Einsatz einfacher Behandlungstechniken, wie z.B. der manuellen Medizin und dem Fasziendistorsionsmodel ohne teure Geräte und ohne Medikamente.
  • Keine Beeinflussung durch die Pharmaindustrie und ihre Referenten.
  • Weniger Gelenkspiegelungen (Arthroskopien). So ist z.B. der Nutzen von Kniearthroskopien bei Verschleiß äußerst fragwürdig. 2002 veröffentlichte "The New England Journal of Medicine" eine Studie von J.B. Moseley an 180 Patienten mit Knieverschleiß. Die eine Hälfte der Patienten wurde mit arthroskopischer Knorpel- und Meniskusglättung operiert, die andere Hälfte erhielt eine Schein-OP inkl. Narkose, Hautschnitt, OP-Zeit usw., nur im Knie selbst wurde nichts operiert. Die Patienten wurden zwei Jahre lang nachuntersucht und beide Gruppen waren im Ergebnis identisch. Eine spätere ähnliche Studie von B. Feagan bestätigte diese Ergebnisse. Die Amerikanische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie (AAOS) empfiehlt in ihren aktuellen Leitlinien diese OP nicht mehr. In Deutschland erhalten jährlich 70.000 Patienten eine solche arthroskopische Knie-OP mit Gesamtkosten von 150 Millionen Euro (Wittig, 2008). Im November 2015 hat deshalb der gemeinsame Bundesauschuss beschlossen, dass Arthroskopien bei Kniegelenksverschleiß nicht mehr abgerechnet werden können. Dies gilt nicht für privat versicherte Patienten. Also Vorsicht Privatpatienten, bei Empfehlung zur Kniearthroskopie lieber eine Zweitmeinung einholen.
  • Weniger Bandscheibenoperationen. In Deutschland werden überdurchschnittlich viele Bandscheiben-OPs durchgeführt. Nach Schätzung von Prof. Harms, einem Wirbelsäulenspezialisten könnten über die Hälfte dieser Patienten ohne OP behandelt werden.
  • Nur das operieren bzw. zur OP schicken, was wir bei uns selbst machen lassen würden. Im Zweifel den Patienten zu einer Zweitmeinung empfehlen, z.B. über www.vorsicht-operation.de . Hier können Unterlagen zu ausgewiesenen Spezialisten geschickt werden, die zur OP-Indikation Stellung nehmen. Ein solches Gutachten kostet € 200,- bis 600,- und wird evtl. von der Krankenversicherung erstattet.

"Sei Du die Veränderung, die Du in der Welt sehen willst." (Mahatma Gandhi)

Brief an unsere orthopädischen Kollegen der Umgebung 5/2010:

Alle Reformen (von oben) und alle Aktionen mit Streiks usw. (von unten) erbrachten keine Verbesserung. Es geht immer um finanzielle Umverteilung und Einsparung (von oben) und maximale Ausnutzung (von unten).

Nach meiner Überzeugung ist reichlich Geld im System um alle Patienten gut zu versorgen und alle Ärzte gut zu bezahlen.

Wir Ärzte tendieren dazu Politiker, Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung (KV) für finanzielle Einbußen verantwortlich zu machen. Alle sind jedoch demokratisch, auch von uns, gewählt.
Wir sehen sie gerne als Täter und uns als Opfer.

Die Taten werden jedoch von uns erbracht. Wir entscheiden was mit den Patienten geschieht und wir sind für die damit verbundenen Kosten verantwortlich. Wir sind der entscheidende Faktor im System. Wenn wir erkennen, dass wir nicht Opfer, sonder Täter sind, dann befreit uns das aus der passiven, lamentierenden Rolle und wir werden handlungsfähig.

Also keine Schuldzuweisung an Politik, Kassenärztliche Vereinigung, Ärztekammer, Patienten usw., die können wir nur schwer ändern, aber wir selbst können sofort etwas ändern. Und wir sind die wesentlichen Steuerer in diesem System.

Vorschläge zur Verbesserung:

  • Weniger MRTs! MRTs nur, wenn sie therapieentscheidend sind. Das MRT ist zweifellos eine wertvolle Untersuchungstechnik, birgt aber auch Gefahr die MRT-Diagnose zur klinischen Diagnose zu machen, auch wenn sie mit dem Problem des Patienten gar nichts zu tun hat (sehe ich oft bei: Protrusion, Meniskusdegeneration Grad I, Impingement). Gespräche mit den allgemeinmedzinischen Kollegen, damit MRTs nicht ohne adäquate klinische Untersuchung und nur bei gezielter Indikation veranlasst werden.
  • Weniger Röntgen. Die meisten Aufnahmen dienen zum Ausschluss oder zur Bestätigung meist altersgemäßer degenerativer Veränderungen. Dies kann im Einvernehmen mit dem Patienten geschehen, so dass es auch forensisch kein Problem ist auf ein Bild zu verzichten.
  • Keine Doppeluntersuchungen. Also alles dem Patienten mitgeben, wenn er zu einem Kollegen geht und einen Bericht an den Zuweiser.
  • Nur medizinisch sinnvolle Therapie. Je weniger Geld für unsinnige Diagnostik und Therapie ausgegeben wird, desto mehr Geld steht für sinnvolle Maßnahmen zur Verfügung.
  • Mehr Einsatz einfacher Behandlungstechniken, wie z.B. der manuellen Medizin und Orthopathie ohne teure Geräte und ohne Medikamente.
  • Keine Beeinflussung durch die Pharmaindustrie und ihre Referenten. Wir empfangen deshalb keine Pharmareferenten. Wenn wir alle so handeln, dann erspart das der Pharmaindustrie viel Geld. Etwa 3x so viel Referenten und Marketingmanager arbeiten in der Pharmaindustrie als Forscher. Es steht also dann mehr Geld zur Entwicklung von Medikamenten zur Verfügung und sie können billiger werden.
  • Weniger Arthroskopien! Wir alle kennen die Studie aus 2002 im "The New England Journal of Medicine" von J.B. Moseley an 180 Patienten mit Gonarthrose. Die eine Hälfte der Patienten wurde mit arthroskopischer Knorpel- und Meniskusglättung operiert, die andere Hälfte erhielt eine Schein-OP inkl. Narkose, Hautschnitt, OP-Zeit usw., nur im Knie selbst wurde nichts gemacht. Die Patienten wurden zwei Jahre lang nachuntersucht und beide Gruppen waren im Ergebnis identisch. Eine ähnliche Studie von B. Feagan bestätigte diese Ergebnisse. In Deutschland erhalten jährlich 70.000 Patienten eine arthroskopische Knie-OP mit Gesamtkosten von 150 Millionen Euro (Wittig, 2008). Und wir stellen die Indikation – oder eben nicht!
  • Krankengymnastik-Verordnung nur, wenn sie erfolgversprechend ist. Keine Dauerrezepte. Keine Gefälligkeitsrezepte zur körperlichen Umsorgung depressiv gestimmter Menschen. Das hilft ihnen nicht. Es zementiert ihre psychische Sackgasse und wir konvertieren es in eine organische Krankheit.
  • Bandagen sind nur in seltenen Fällen gesundheitsförderlich. Sie sind oft Symbol und äußere Demonstration für Leiden – eher ein Hilferuf nach Zuwendung auf Seiten des Patienten und eine rasche, einfache „Lösung“ des Problems auf Seiten des Arztes.
  • …Jedem fallen bestimmt weitere Punkte ein…

Vielleicht denken Sie jetzt: Da ist etwas dran, aber nur ein Traumtänzer kann glauben, dass sich alle daran halten.

So handeln wir bisher - ich nehme mich nicht aus - und jeder denkt an seinen Vorteil und nicht an den Vorteil aller. Warum? Weil wir dem anderen misstrauen: Wenn ich mich an so etwas halte, tun es die anderen noch lange nicht und ich bin im Nachteil. So lange wir alle so denken, ändert sich nichts. Das haben wir nun seit vielen Jahren. Und das ist völlig unabhängig vom System. Deshalb verbessern Reformen nichts. Es liegt an jedem einzelnen sich anders zu entscheiden. Ich werbe dafür, dass wir alle anders denken, so wie wir am Beginn unseres Studiums gedacht haben. Das Faszinierende ist, wenn alle danach handeln haben wir sofort eine bessere Medizin und bessere Bezahlung. Motivation sind bisher Misstrauen und Angst, aber alle wollen Vertrauen und Liebe. Jeder hat die freie Wahl.

Nun ist dies alles nicht neu, aber ich lade Sie ein es gemeinsam in die Tat umzusetzen.

Konkrete Umsetzung:

  • Wir handeln nach diesen (und weiteren) Vorschlägen als ein Pilotprojekt der KV.
  • Für unsere Orthopädengruppe erhalten wir im Bezirk zunächst das gleiche Gesamthonorar, wie zuvor.
  • Honorare und Fallzahlen sind für alle Kollegen, Krankenkassen und KV einsehbar.
  • Krankenkassen und KV legen ihre Einkünfte und Ausgaben für unsere Patienten offen incl. Verwaltungskosten. Also Transparenz von allem für alle.
  • So braucht es keine Kontrolle und keine Systemänderung. Es wird Vertrauen und befriedigende, effektive Arbeit mit Gewinn für Patienten, Krankenkassen und uns geben. Wir selbst sind übrigens auch (potentielle) Patienten und zahlen an Krankenversicherungen.
  • Nach einem Quartal können wir die Effektivität sehen. Verlieren kann so keiner. Im Idealfall verursachen wir Ärzte sehr viel weniger Kosten bei besserer Patientenversorgung und besserer Honorierung. Die Krankenkassen sparen Geld zur sinnvollen Nutzung sowie zur Senkung der Beiträge. So können alle nur gewinnen.

Ich bin auf die Resonanz gespannt und jeder Zeit zur konkreten Planung und Umsetzung bereit. Allen Rotenburger Kollegen möchte ich diese Überlegungen auch vorstellen.

Mit besten Grüßen
Joachim Gärtner

Auf diesen Brief bekam ich nur eine Resonanz, diese war kurz und ablehnend. Das Model wurde bisher nicht in die Praxis umgesetzt.

"Wenn Sie den Impuls verspüren, andere zu kritisieren, lassen Sie es einfach. Sie wissen nicht, was andere wirklich zum Handeln treibt." (14. Dalai Lama)