Bandscheibenvorfall-Behandlung nach Leitlinien

Rehabilitation bei Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik und nach Bandscheibenoperation

 

Auszug aus den Leitlinien der AWMF = Arbeitsgemeinschaft der medizinischen Fachgesellschaften (www.uni-duesseldorf.de/AWMF und leitlinien.net. Mit freundlicher Genehmigung von Herrn Professor von Salis-Soglio.)

 

  1. Präambel

    1. Ziel der Leitlinie
      Leitlinien sind Orientierungshilfen für den klinischen Alltag. In ihnen wird das aktuelle Fachwissen der beteiligten Berufsgruppen unter Beachtung der aktuellen Forschungsergebnisse zusammengefasst. Dieses Wissen soll den praktisch tätigen Ärztinnen und TherapeutInnen als konkrete ausformulierte Entscheidungshilfe dienen bzw. zur Verfügung stehen, die in der konservativen Behandlung bzw. postoperativen Nachbehandlung die entsprechende fachspezifische Verantwortung haben bzw. übernehmen. Die Leitlinie beschreibt einen Handlungskorridor, von dem man flexibel in individuell begründeten Einzelfällen abweichen kann und der nicht den Charakter einer therapeutischen Richtlinie haben soll.

      Die vorliegende Leitlinie umreißt den aktuellen Wissens- und Behandlungsstand in der ganzheitlichen Therapie und Betreuung von Patienten mit Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik und nach stattgehabten Bandscheibenoperationen. Auch die aktuelle rehabilitationsmedizinische Literatur zu entsprechenden Behandlungsstrategien auf Expertenniveau wurde berücksichtigt.

      Die Leitlinie wurde unter Einbindung der Sektion Physikalische Medizin und Rehabilitation der DGOOC erarbeitet. Im Erarbeitungsverlauf erfolgte ein mehrmaliges Review durch die Sektion, die Leitlinie wurde darüber hinaus in mehreren Konsensusrunden (ärztliche Berufsgruppe) evaluiert, zweimal öffentlich vor orthopädischen Experten im großen Teilnehmerkreis. Zuwendungen von dritter Seite erfolgten nicht.

    2. Berufszielgruppe
      Die vorliegende Leitlinie wendet sich an alle Berufsgruppen, die in der medizinischen Rehabilitation von Patienten mit o. g. Problemfeld beteiligt sind. Dies sind ÄrztInnen, PsychologInnen, PhysiotherapeutInnen, SportlehrerInnen, ErgotherapeutInnen, Pflegekräfte, SozialarbeiterInnen. Zudem kann die Leitlinie auch zur Orientierung von Kostenträgern und PatientInnen dienen.
       
    3. Patientenzielgruppe
      Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten, die unter den Folgen einer Bandscheibenschädigung mit radikulärer Symptomatik leiden oder sich einer Operation an der Bandscheibe unterzogen haben. Dies betrifft alle Bandscheibenabschnitte der gesamten Wirbelsäule.
       
    4. Leitlinienstruktur
      Es handelt sich um eine deskriptive, Ablauf orientierte Leitlinie. Der Ablauf wird mit Hilfe eines Algorithmus strukturiert (Schnabel u. Fischer, 2004), durch diese Leitlinie werden Analogien im Algorithmus und den Therapiezielen bzw. der Therapieeinteilung aufgezeigt.
       
    5. Andere Leitlinien zum Thema
      • Bandscheibenbedingte Ischialgie (S1), DGOT und BVO (Hrsg.), Dt. Ärzteverlag, Köln 1999, S 21 ff
      • Chronisch unspezifischer Rückenschmerz (S1), Dtsch. Ges. f. Physik. Medizin u. Rehabilitation, 1997
      • Akuter Rückenschmerz (S1), Dtsch. Ges. f. Physik. Medizin u. Rehabilitation, 1997
      • Bandscheibenvorfall (S1), Dtsch. Ges. f. Physik. Medizin u. Rehabilitation, 1997
      • Leitlinienclearingbericht "Akuter Rückenschmerz", äZQ, Köln, 2001

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  2. II. Leitlinie

    1. Definition

      Die Bandscheibendegeneration ist ein wesentlicher kausaler Faktor für das Entstehen graduierter vertebragener Schmerzsyndrome, deren klinische, am häufigsten im Bereich der HWS und LWS auftretende Erscheinungsbilder akut/subakut bzw. plötzlich/protrahiert mit differenzierten Symptomen/Befunden auch zu einer Bandscheibenoperation oder einem erweiterten Eingriff unter Einbindung derselben führen können. Ein natürlicher oder sekundär entstandener enger Spinalkanal hat mitunter einen gravierenden Einfluss auf den Ausprägungsgrad und den Therapieerfolg vertebragener Schmerzsyndrome.

      Voraussetzung für das Auftreten eines Bandscheibenvorfalles ist eine schicksalhafte Bandscheibendegeneration mit Fissuren im Anulus fibrosus. Die traumatische Zerstörung einer nicht degenerativ veränderten Bandscheibe ist kaum denkbar.

      Die häufigste Ursache einer Wurzelreizung sind degenerative Veränderungen der Bandscheiben (lumbal > zervikal > thorakal). Folgende Formen der Degeneration treten auf: Protrusion und Prolaps mit/ohne Sequester.

      Als typische Schmerzsyndrome sind das Radikulärsyndrom mit einem lateralen Bandscheiben-Prolaps und das Medullärsyndrom mit einem medialen Bandscheiben-Prolaps (HWS: Zervikale Myelopathie, LWS: Epikonus-Konus-Kauda-Syndrom) zu nennen, wobei im lumbalen Abschnitt auch eine mediolaterale Prolapslage differenziert wird.

      Das Radikulärsyndrom weist in der Regel eine segmentbezogene Schmerzausstrahlung in die obere/untere Extremität und mögliche segmentale sensible / motorische Störungen (Wurzeldehnungsschmerz, Reflexstatus, segmentale Parese) auf. Die Klinik beim Lumbalsyndrom ist darüber hinaus durch eine deutliche schmerzbedingte Fehlstatik und vertebragene Funktionseinschränkung gekennzeichnet.

      Beim voll ausgeprägten Medullärsyndrom fehlt diese Segmentbezogenheit, die neurogenen Störungen sind obligate Bestandteile der Symptomatik, das klinische Bild ist durch eine inkomplette oder sogar komplette Querschnittslähmung geprägt, und es bestehen eindeutige Miktions- bzw. Defäkationsstörungen.

      Die Differentialdiagnostik umfasst in der frühen Phase einer verbragenen Symptomatik das Lokal- und Pseudoradikulärsyndrom, die statomuskuläre (vor allem lumbale) Insuffizienz bzw. Dekompensation sowie im unteren vertebragenen Abschnitt den Lenden-Kreuzschmerz osteogener, urologischer, gynäkologischer und / oder psychogener Genese.

      Für Bandscheiben verursachte radikuläre Schmerzsyndrome kann u. U. eine konservative Behandlungsstrategie erfolgreich sein, in Abhängigkeit vom Verlauf aber auch jederzeit ein operatives Vorgehen erforderlich machen.

      An operativen Verfahren kommen derzeit folgende Methoden häufig zur Anwendung:
      • Diskotomie in offener chirurgischer Technik
      • Diskotomie in mikrochirurgischer Technik
      • perkutan automatisierte Diskotomien (eingeschränkte Indikation)
      • Chemonukleolyse (eingeschränkte Indikation) und
      • Laserdiskotomie (eingeschränkte Indikation).

      Algorithmus

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    2. Rehaaufnahme/Ziele

      Die Aufnahme in eine Rehaklinik bzw. ein Rehazentrum ist möglich bei akuten oder subakuten vertebragenen Schmerzzuständen oder zur postoperativen Rehabilitation.

      Grundvoraussetzung ist die bestehende Reha-Fähigkeit. Sie ist gegeben, wenn die aktuelle Verlaufsentwicklung keine operative oder akutstationäre Intervention (mehr) erforderlich macht bzw. nach erfolgtem Eingriff eine weitgehend abgeschlossene Wundheilung nach erfolgter Operation erreicht ist. Der Patient kann frühmobilisiert werden und sich weitestgehend (wieder) selbstständig versorgen. Im Rahmen der postoperativen Instabilität des betroffenen Bewegungssegmentes ist aus biomechanischen Überlegungen (Schutzfaktor) heraus vorrangig eine unmittelbare Rehabilitation zu favorisieren.

      Es erfordert bestimmte strukturelle Mindestanforderungen an die Einrichtung in personeller und sachlicher Ausstattung (u. a. Facharztstatus Orthopädie bzw. Neurochirurgie). Die Behandlung kann dabei ambulant oder stationär erfolgen. Folgende Faktoren sprechen dafür, dass der/die PatientIn eher einer stationären Rehabilitation zugefährt wird, jedoch ist das immer im Einzelfall abzuwägen:

      Externe Faktoren:
      • Patienten benötigen mehr als 15 - 20 Minuten Fahrzeit zum Erreichen der Einrichtung
      • Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel nicht gegeben
      • Probleme bei der häuslichen Versorgung (Alleinstehende, Pflegepersonen im Haushalt, Belastungen durch Kinder etc.)

      Psychosoziale Belastungen:
      • PatientInnen, die erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren aufweisen (Arbeitsplatzprobleme, Arbeitslosigkeit oder drohender Arbeitsplatzverlust, schwere körperliche Arbeit, familiäre Belastungssituationen)

      Chronifizierungstendenzen:
      • lange Vorbehandlung, mutiple Arzt- und Therapeutenwechsel, multilokuläre Schmerzsyndrome, somatoforme Schmerzstörungen, Störungen der Schmerzverarbeitung

      Medizinische Faktoren:
      • noch bestehende deutliche radikuläre Reizung
      • Caudasymptomatik präoperativ in OP-Fällen
      • stärkergradige Gangbildstörung durch Paresen
      • PatientInnen mit Komplikationen nach dem Eingriff
      • PatientInnen mit starken postoperativen Instabilitäten (bspw. multisegmentaler Eingriff, stärkergradige Entdachungen etc.)
      • PatientInnen mit größeren Zusatzeingriffen (Spondylodesen, dorso-ventrale Verfahren etc.)
      • Ein besonderes, sozialbedingtes Gefährdungspotential stellen Hausfrauen, Mütter und Alleinversorger im nichtstationären rehabilitativen Vorgehen dar.

      Bei verlaufsbedingt zeitversetzter Rehabilitation aus o. g. Gründen ist eine adäquat umfassende wie intensive Überbrückungsbetreuung zu realisieren.

      Vor Beginn der eigentlichen Rehabilitationsbehandlung sind Definitionen im Hinblick auf die Rehaziele unerlässlich. Diese sind in Abhängigkeit von der jeweiligen Lokalsituation für jeden Patienten individuell festzulegen und stellen damit die Basis für die therapeutische Strategie dar.

      Rehabilitationsziele dürfen kein Dogma sein, mitunter müssen sie im Verlauf der Behandlung bzw. der Rehabilitation modifiziert werden. Im Einzelfall sind einzelne Rehabilitationsziele trotzdem nicht erreichbar.

      Pathophysiologie

      Die Degeneration verursacht im betroffenen Bandscheibensegment folgende lokale Störungen:
      • Bedrängungen nervaler Strukturen
      • Segmentinstabilität infolge defizitär-ligamentärer Stabilisierung (Höhenminderung der Bandscheiben)
      • Sekundäre Überbelastung der Facettengelenke durch Ineinanderschieben (Telescoping)
      • Biochemische Veränderungen, insbesondere Freisetzung von Entzündungsmediatoren mit sekundären Reizungen nervaler Strukturen
      • Nozirezeptorenstimulation

      Im Zervikalbereich wirken sich Fehlbelastungen durch regelmäßige Zwangshaltungen (PC-Arbeit) oder/und dauerhafte Überkopftätigkeiten negativ aus.

      Im Lumbalbereich spielt insbesondere die Gewichtsbelastung eine wesentliche Rolle. Krankheitsauslösend kann dabei auch eine falsche Technik des Umgangs mit Gewichten (Heben und Tragen) sein. Häufiges langes Sitzen in ungeeigneten Schulmöbeln sowie fast allen gebräuchlichen Sesseln, Autositzen etc. führen ebenfalls zu einem vorzeitigen Bandscheibenverschleiß (vgl. Grundsätze zur Rückenschule).

      Spezielle postoperative Situation

      Durch die operative Entfernung von prolaptischen bzw. sequestrierten Bandscheibengewebes, des Ligamentum flavum, ggf. Teile der Lamina entsteht in diesem Segment ein Hohlraum, der zunächst im Rahmen der Wundheilung von einem Haematom gefällt wird. In der Folge kommt es zu einem Wundödem, das zu unterschiedlich stark ausgeprägten Irritationen im Bereich der Wunde und auch der in diesem Bereich gelegenen nervalen Strukturen führen kann. Die Nervenwurzel ist dabei auch freigesetzten entzündlichen Enzymen ausgesetzt. Dadurch kann diese mit einer zusätzlichen Entzündungsreaktion reagieren und dadurch den vorbestehenden ödembedingten Irritationsrahmen weiter, mitunter erheblich erhöhen.

      Mit der operativen Einflussnahme auf die Integrität eines Zwischenwirbelraumes wird die Biomechanik im gegebenen Bewegungssegment durch sekundäre Folgewirkungen deutlich verändert und auch gestärt. Im Rahmen einer Höhenminderung des Bandscheibenraumes (Bandscheibengewebeverlust) kommt es zu einem gleichzeitigen Elastizitätsverlust der ligamentären Strukturen und zu einer verstärkten Kraftübertragung auf die Wirbelbogengelenke, die im Rahmen der axialen Höhenminderung in sich zusammengeschoben werden. In deren Folge bestehen besondere Belastungen auf diese Gelenke bei axialer Lastaufnahme bzw. in Reklination, entsprechende Schmerzreaktionen können durch diese Positionierungen ausgelöst werden.

      Im Rahmen anormal' ablaufender degenerativer Veränderungen ist dieser Vorgang eher schleichend, der jeweilige Patient kann sich daran anpassen, zumindest in der Anfangsphase dieser Verlaufsentwicklung. Nach einem operativen Eingriff ist von einer Progredienz dieser beschriebenen Problematik auszugehen, die sich klinisch in einer häufigeren und auch intensiveren Schmerzreaktion im Sinne einer lokalen oder sogar einer pseudoradikulären Beschwerdesymptomatik äußert. Dieser kann postoperativ durch eine leichte Flexionshaltung bzw. Lordoseabflachung für den Zeitraum der Narbenentstehung bzw. -stabilisierung entgegengewirkt werden. Somit sollte für die primäre Stabilisation der bindegewebigen Narbe in jedem Fall mit einer Dauer von 6 Wochen gerechnet, für die Erzielung guter Langzeitergebnisse möglichst von einer intensiven postoperativen Stabilisierung des operierten Bewegungssegmentes bis zu einem Zeitraum von 3 Monaten ausgegangen werden.

      Rehabilitationsziele

      Für die konservative oder postoperative Rehabilitation sind unter den genannten erkrankungsspezifischen Voraussetzungen bzw. möglicher erwartbarer Folgeentwicklung/en nachfolgende unmittelbaren Zielstellungen zu postulieren:

      • Schmerzlinderung und Ödemreduktion
      • Muskuläre Stabilisierung des operierten Bewegungssegmentes
      • Aufbau und Kräftigung der Rückenhaltemuskulatur
      • Information und Schulung der Patienten über die Erkrankung, den Verlauf, die Prognose und Einflussmöglichkeiten
      • Rückenschule inkl. bandscheibengerechten ATL-Trainings
      • Verhaltensmodulation
      • Berufliche Beratung und Reintegration
         
      Von der individuellen Verlaufs- und Befundsituation ist abhängig, inwieweit es notwendig ist, speziell ergänzende Zielvorgaben mit einzubinden. Bei ihrer Formulierung müssen sich die Rehabilitationsziele an unterschiedlichen Ebenen orientieren. Einerseits sind auf der Ebene der Funktionsstörungen Folgezustände wie schmerzhafte Bewegungseinschränkung, lokales Ödem und Instabilität des Bewegungssegmentes zu nennen, andererseits auf der Ebene der Fähigkeitsstörungen hierdurch verminderte Belastbarkeit des Achsenorganes sowie Kraftminderung bei Hebe- und Tragetätigkeiten anzuführen. Daraus resultierende Folgeprobleme und Beeinträchtigungen im beruflichen und sozialen Umfeld (Aktivitäten) sind unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren anzusprechen.

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    3. Rehadurchführung

      1. Übersicht struktureller Voraussetzungen an RehaTeam und RehaEinrichtung

        Personelle Gestaltung des RehaTeams
         
        • ärztlicher Dienst
          • Facharzt für Orthopädie/Neurochirurgie
          • Allgemein- und Funktionsdiagnostik
          • Koordination der RehaMaßnahme
          • medizinische Verlaufsbegleitung
          • medikamentöse Therapie (Allgemeinmedikation, orthopädische Schmerztherapie)
          • therapeutische Lokalanaesthesie (TLA, Wurzelblockaden, Facetteninfiltration, peri- / epidurale Infiltration, Sakralanaesthesie)
          • Chirotherapie von Begleitstörungen
          • Rückenschule (Arztvortrag)

        • Physiotherapeut / Sporttherapeut / Masseur / Medizin. Bademeister
          • Krankengymnastik
          • physikalische Therapie
          • Medizinische Trainingstherapie
          • Rückenschule ( Kursteile)

        • Ergotherapeut
          • Arbeitsplatz- bzw. ATL-Beratung
          • Hilfsmittelberatung und -testung
          • Rückenschule (Kursteil)

        • Psychologe
          • Psychodiagnostik
          • Psychotherapie (speziell auch kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Pat.)
          • Rückenschule (Kursteil)
          • Sozialarbeiter
          • Sozialberatung
          • Realisierung von Reha-Beratungen der Kostenträger
          • Umsetzung von berufrehabilitativen Maßnahmen
          • Anbahnung unterstützender Maßnahmen

        • Orthopädietechniker bzw. -schuhtechniker
          • Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln (bspw. Orthesen)
          • Korrektur, Anpassungen bzw. ggf. Reparaturen vorhandener Hilfsmittel

        • Ernährungsberater/Diätassistent
          • Individual- bzw. Spezialkost
          • Diätberatung
          • Lehrküche

        • Pflegedienst
          • pflegerische Allgemeinbetreuung
          • Realisierung von Pflegestufen
          • Durchführung festgelegter Diagnostik
          • Vorbereitung bzw. Erbringung therapeutischer Maßnahmen

        Räumlichkeiten bzw. Basisausstattung der RehaEinrichtung

        • Bewegungsbad, ggf. Einzelbewegungsbecken
        • Einzeltherapieräume
        • Gruppentherapieräume, ggf. Gymnastikhalle
        • Medizinische Trainingstherapie, inkl. Sequenztrainingstherapie
        • Elektrotherapie
        • Thermotherapie
        • Massage
        • Hydrotherapie (Medizinische Bäder, Stangerbad)
        • Ergotherapie
        • Psychologische Einzel- und Gruppentherapie
        • Seminar- und Vortragräume für Gesundheitstraining
        • Sporttherapeutische Angebote (MTT, Kletterwand, u. a.)

         

      2. RehaSchnittstellen

        • Konservative Behandlungsverfahren

          Eine rein konservative Behandlung bei bandscheiben-verursachten Schmerzsyndromen kann prinzipiell primär als rehabilitatives Heilverfahren (HV) in der RehaKlinik/RehaZentrum oder als postakute Anschlussheilbehandlung (AHB) nach primär stationären, meist kurzzeitigem Aufenthalt wegen einer akuten Radikulärsymptomatik erfolgen. Kurzzeitbehandlungen in der Akutphase/-klinik: Analgetische Medikationen (orale Applikation, Injektionen, Infusionen), entlastende Lagerungen, Stabilisierungsübungen und vorsichtige Allgemeinmobilisation.

          Die Strategie des rehabilitativen, möglichst ganzheitlichen Therapieansatzes wird durch die individuelle Situation, den Grad der Akuität des Geschehens sowie durch Art, Umfang und Intensität des therapeutischen Vorgehens bestimmt bzw. geprägt.

        • Postoperative Nachbehandlung in der Akutklinik

          In der ersten postoperativen Phase, die am ersten Tag nach dem operativen Eingriff beginnt, gilt die frühzeitig einsetzende konservative Behandlung vorrangig der Schmerzlinderung, der antiödematäsen Therapie und dem Atemtraining, insbesondere im Rahmen der Krankengymnastik. Dabei werden erste rückengerechte Alltagsbewegungen im Bett und beim Aufstehen eintrainiert. Es handelt sich um eine reine Nachbehandlung mit überwiegen des akutstationären Aspektes zur Sicherung des operativen Behandlungserfolges.

        • Konservative Behandlungsschwerpunkte in der RehaKlinik / RehaZentrum

          Bei Teilhabestörungen ist eine Rehabilitation angezeigt. Je nach individueller Situation des Patienten (Klinik, häusliche Versorgung, soziale familiäre Bedingungen, Verkehrsanbindung, RehaEinrichtungen im territorialen Umfeld) sind ein/e rein konservative/s bzw. postoperative Anschlussheilbehandlung bzw. ein RehaHeilverfahren prinzipiell stationär oder auch ambulant durchführbar. Ziel der Behandlung ist das Vermeiden von Teilhabestörungen durch die Erkrankung bzw. deren Folgen.

          Der RehaBeginn in einer/m Rehabilitationsklinik / -zentrum zur Durchführung einer Anschlussheilbehandlung kann bei entsprechenden fachlichen und sachlichen Voraussetzungen bereits nach einsetzender Reduktion der Akutsymptomatik bzw. bei ungestörter Wundheilung frühzeitig nach dem operativen Eingriff erfolgen.

      3. Therapiedurchführung

        1. Therapieplanung und Therapieziele

           äbersicht Therapieziele

        2. Therapieschwerpunkte

          Um das erreichte Ergebnis nicht zu gefährden, muss in der strategischen Therapieplanung strengstens darauf geachtet werden, dass der vertebragene Belastungsrahmen nur langsam und kontinuierlich aufgebaut wird. Eine zu frühe funktionsorientierte bzw. -steigernde Mobilisation oder Belastung ist kontraproduktiv. Dies gilt mit unterschiedlicher Wertigkeit für Anschlussheilverfahren und auch für rehabilitative Heilverfahren.

          In der Phase der Rehabilitation in einer hierfür geeigneten RehaEinrichtung sind rein konservativ bzw. in den ersten 3 Monaten postoperativ aus den bereits erwähnten Gründen intensive stabilisierende Trainingsmaßnahmen durchzuführen. Diese werden dominiert von regelmäßigen, idealerweise täglichen krankengymnastischen Übungen unter Stabilisation des/der gestärten bzw. operierten Bewegungssegmentes/e in diesem Bereich. In diese Übungen sind ein isometrisches Muskeltraining und auch eine aufbauende, von der jeweiligen Befundsituation bestimmte Kräftigung der Rückenstreckmuskulatur (Medizinische Trainingstherapie) bzw. auch andere, territorial gegebene und bewährte Stabilisierungsvarianten einzubinden.

          Bei Patienten mit rein konservativem Verlauf kann das therapeutische Vorgehen unter dem detonisierenden und schmerzlindernden Aspekt durch balneo-physikalische Maßnahmen für die Rumpfmuskulatur und durch elektrotherapeutische Anwendungen unterstützt werden, die einerseits die Schmerzsituation, andererseits die Ödemsituation therapeutisch angehen.

          In der postoperativen Rehabilitation sollten lokale Wärme- bzw. Elektrotherapien frühesten 4 - 6 Wochen nach dem Eingriff zum Einsatz kommen, davor nur außerhalb des unmittelbaren OP-Gebietes.

          Die medikamentöse Schmerztherapie und therapeutischen Lokalanaesthesien sowie ein chirotherapeutisches Angehen bestehender Begleitstörungen komplettieren das rehabilitative Spektrum.

          Die Rückenschule dient dem Eintrainieren eines differenzierten rückengerechten Alltagsverhaltens unter funktioneller Schonung des/r gestärten bzw. operierten Segmentes/e. Als obligater Schulungsinhalt sollte dabei eine umfassende Beratung zu Prinzipien der Arbeitsplatzergonomie (EU-Richtlinien) inkl. arbeitsplatzspezifischer Anpassungen (Stuhl, Arbeitstisch, Stehpult, u. a.) bzw. sonstiger Hilfen / Entlastungspositionen im Alltag fest in den Gesamtkurs integriert sein.

          Einer lordoseverstärkenden Bauchadipositas sollte auch ernährungsseitig entgegengewirkt werden, als adäquate Maßnahmen mit mittel- bzw. langfristiger prognostischer Bedeutung wären Diätberatung, Reduktionskost und Lehrküche zu nennen.

          Auch eine psychologische Begleitbehandlung und eine Sozialberatung sind gegebenenfalls erforderlich und dann unverzichtbare Maßnahmen im Rahmen der Komplextherapie nach Bandscheibenvorfall bzw. -operation. Ein Verhaltenstraining ist im Sinne der Sekundärprävention integraler Bestandteil des therapeutischen Konzeptes.

        3. Therapieeinteilung

          Hinweise zur Therapiedichte und Anwendungshäufigkeit: Die folgenden Tabellen führen empfohlene Maßnahmen und mögliche Anwendungshäufigkeiten auf, die je nach aktueller Befundsituation und individueller Leistungsfähigkeit einsetzbar und kombinierbar sind. Dabei ist zu beachten, dass die Therapiedichte pro Behandlungstag ca. fünf Leistungen des Leistungsverzeichnisses beinhalten sollte; davon 2 - 3 aktive und 2 passive Leistungen pro Tag. Der Anteil an Einzeltherapien am gesamten Therapieumfang sollte den Erfordernissen der PatientInnen entsprechen.

          Therapieziel: Stabilisierung des operierten Segmentes durch Kräftigung der Muskulatur, Abbau von Dysbalancen und Aufbau einer physiologischen Haltung

          Maßnahmen Anwendungshäufigkeit pro Woche Anmerkungen
          Krankengymnastik (KG) mindestens 3 x Einzel und/oder 3 x Gruppe je 30 Min.  Isometrische Übungen zur Stabilisierung, Haltungs- und Bewegungsschulung, Dehnungsbehandlung, später auch muskuläres Aufbautraining
          KG Bad 3 x Einzel und/oder 3 x Gruppe  z.B. unterteilt in frühe postoperative Kleingruppe, später haltungsnormalisierend und kraftaufbauend
          Sequenztraining (MTT) / gerätegestütze KG nach Indikation bis zu 3 x  zur Unterstützung der Krankengymnastik und Konzeption der ausgesuchten Einzelgeräte unter Anleitung. Vermieden werden sollten Pressmechanismen
           
          Sporttherapie nach Indikation bis zu 3 x  zur Stabilisierung, Haltungsverbesserung und Verbesserung der Koordination: u. a. Walking und Stretching, Airflexmatte etc.
           
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

          Therapieziel: Schmerz- und Ödemreduktion

          Maßnahmen der medikamentösen Therapie: Eine angemessene Verordnung von Medikamenten ist notwendig, angelehnt an das WHO-Stufenschema.

          Injektionen: Therapeutische Lokalanästhesien sollten nach begründeter Indikationsstellung von speziell ausgebildeten Ärzten/innen in der Klinik durchgeführt werden können.

          Maßnahmen der physikalischen Therapie Anwendungshäufigkeit pro Woche Anmerkungen
          Elektrotherapie mindestens 3x bei gegebener Indikation (TENS täglich) Anleitung zur Elektrostimulation (z. B. TENS), hydrogalvanische Anwendungen, Ultraschall
          Med. Bäder und andere Balneotherapien bei gegebener Indikation zwischen zwei sogenannten "Voll-Wasseranwendungen" sollte ein zeitlicher Abstand von mindestens 2 Stunden liegen
          Thermotherapie bei gegebener Indikation Dauer individuell festlegen; in der Frühphase sind lokale Kälteanwendungen eher indiziert, in der Spätphase sind - abhängig vom Befund - auch lokale Wärmeanwendungen möglich (operationsgebietfern)
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

          Anmerkung: aus Sicht der DGOOC sind Thermotherapie, Elektrotherapie, Massagen und entsprechende medizinische Bäder bzw. Balneotherapien im Operationsbereich in den ersten 4 Wochen postoperativ kontraindiziert (Scherungsmöglichkeiten, Hämatomentstehung)

          Therapieziel: Erlernen rückengerechten Verhaltens als Sekundär- und Tertiärprävention

          Maßnahmen der physikalischen Therapie Anwendungshäufigkeit pro Rehabilitationsaufenthalt Anmerkungen
          Rückenschule (Information) (Empfehlungsgrad B) 5 Termine pro Aufenthalt Einheiten ä 45 min.; Vermittlung von Wissen über Wirbelsäule und über die operierte Bandscheibe sowie die biopsychosozialen Zusammenhänge bei Wirbelsäulenleiden; es können dazu die Gesundheitsprogramm der Rentenversicherer oder Schulungsunterlagen der Fachgesellschaften genutzt werden.
          Ergotherapie; Hilfsmittel / Arbeitsplatzberatung Individuell festzulegen, in der Regel 3 Einheiten pro Aufenthalt
          Krankengymnastik siehe Hinweise Therapieziel Stabilisierung
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

          Therapieziel: Angemessene Krankheitsbewältigung

          Maßnahmen Anwendungshäufigkeit pro Rehabilitationsaufenthalt  Anmerkungen
           
          Information 1 Einheit Die Information zur Krankheitsbewältigung wird als eine Einheit für alle betreffenden PatientInnen pro Aufenthalt von einem/er Psychologen/-in durchgeführt
          Entspannungsverfahren individuell Entspannungsverfahren als Gruppenbehandlung mit max. 12 Personen (z. B. Entspannung nach Jacobsen)
          Psychologische Beratung und Therapie individuell Bei Bedarf (auf Basis der Ergebnisse des psychologischen Screenings + psychologischen Konsils): Psychologische Einzelberatung oder Einzelpsychotherapie
          Stress- und Schmerzbewältigung individuell Schmerzbewältigung und Stressbewältigung: Jeweils mind. eine psychoedukative Info / Therapieeinheit ä 90 Minuten. Bei Bedarf (entsprechender Befund im Belastungsscreening / Psychodiagnostik): weitergehend mind. 3 Therapieeinheiten zum Aufbau von Schmerz- und / oder Stressbewältigungskompetenz in der Gruppe
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

          Therapieziel: Selbstversorgung, berufliche und soziale Eingliederung

          Maßnahmen Anwendungshäufigkeit pro Rehabilitationsaufenthalt Anmerkungen
          Sozialberatung Individuelle Festlegung Erarbeitung verschiedener Hilfsmöglichkeiten, Wege der Eingliederung und Erörterung gesetzlicher Möglichkeiten
          Ergotherapie Individuelle Festlegung ggf. EFL-Test (frühestens 3 Monate postoperativ)
          Medizinisch berufliche Orientierung Individuelle Festlegung Training der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) mit dem Ziel der Selbständigkeit bei der Selbstversorgung
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

          Weitere individuelle Therapieziele

          z. B. Gewichtsreduktion
          Spezielle Diätprogramme
          (analog nach Schnabel/Fischer, 2004)

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    4. Evidenz und Evaluation

      Eine standardisierte Dokumentation ist im Hinblick auf die Ergebnisevaluation unerlässlich. Bei der Nachbehandlung nach akuter Bandscheibenoperation besteht hierzu das Problem, dass klinisch standardisierte Parameter wie Finger-Boden-Abstand und Schober'sches Zeichen oft nicht messbar sind, da aufgrund des frischen postoperativen Zustandes derartige Extrembewegungen noch nicht gestattet sind. Zur Dokumentation unerlässlich sind folgende Parameter:

      Neurologischer Status incl. Lasägue und Bragard, motorische Paresen mit Kraftgraden, sensibel gestärte Areale, Qualität der Sensibilitätsstörungen, Narbensituation, Qualitätszustand der Rückenmuskulatur, angrenzende Gelenke, klinischer Gesamtbefund der Wirbelsäule (insbesondere Seitverbiegungen im Sinne Ausweichskoliosen etc.).

      Des Weiteren sollte standardisiert die Schmerzsymptomatik beschrieben werden. Hierzu eignen sich ggf. visuelle Analogskalen, Schmerzzeichnungen und -tagebücher. Im Hinblick auf chronische Beschwerden bspw. der Chronifizierungsfragebogen nach Gerberhagen, das Amplifikationsmodell nach Raspe oder ähnliche Instrumentarien. Eingeschränkt nutzbar sind aufgrund der limitierten Bewegungsprüfbarkeit der IRES-Fragebogen und der FFbH (Funktionsfragebogen Hannover) bzw. Oswestry. In allen Fällen handelt es sich um eingeführte Untersuchungsinstrumentarien, die bereits evaluiert und in der Praxis angewendet werden.

      Im Hinblick auf Ergebnisveröffentlichungen der Medizinischen Rehabilitation sind zahlreiche Veröffentlichungen über den Wert einer Anschlussheilbehandlung nach primärer Bandscheibenoperation vorhanden. Kritisch setzt sich Ortmann in seiner Dissertation aus Aachen im Jahre 1989 mit der Nachbehandlung auseinander. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass diese Rehabilitationskliniken internistisch, das heißt nicht fachorthopädisch geleitet waren und die entsprechenden Programme dementsprechend nicht mehr dem heutigen Stand entsprechen. Positive Ergebnisse der Medizinischen Rehabilitation berichteten Fritsch 1984, Findeklee 1988, Heisel und Schwertfeger 1990, Laser 1990, Richter, Enenkel und Heisel 1997, Schwertfeger und Heisel 1997 und 2001, allerdings wurden nicht in allen Publikationen den gemachten Aussagen entsprechende Ergebnisse von Vergleichskollektiven gegenübergestellt.

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    5. Sozialmedizinische Beurteilung

      Die sozialmedizinische Einschätzung des Leistungsvermögens eines Patienten/Versicherten nach erfolgter Rehabilitationsbehandlung eines Bandscheibenvorfalles oder nach einer Bandscheibenoperation ist stets ein schwieriges Unterfangen, da physische wie psychische bzw. persönliche wie berufliche Aspekte in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf und Behandlungserfolg unterschiedlich stark in eine solche Beurteilung mit einfließen.

      Der klinisch-neurologische Funktionsstatus, vertebragene (Rest-)Beschwerden und die Motivation des Betroffenen bestimmen dabei maßgeblich das aktuell gegebene bzw. erreichte Leistungsvermögen im gestärten Wirbelsäulenabschnitt und damit die individuell zumutbare Erwerbsfähigkeit sowie die zeitliche Vorgabe für den beruflichen Wiedereinstieg.

      Bei einer Reintegration in die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, aber auch bei einem Einsatz in einer verweisbaren Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, sind die abverlangte Arbeitshaltung und die körperliche Arbeitsschwere zwei wesentliche Kriterien, die für das Erreichen bzw. die Gewährleistung einer anhaltenden Erwerbsfähigkeit von grundlegender Bedeutung sind.

      Eine rückengerechte Körperhaltung bei der Arbeitsverrichtung und der Freiraum für einen gelegentlichen Positionswechsel (Sitzen-Stehen-Gehen) der Wirbelsäule sind für jeden Patienten/Versicherten die Voraussetzungen für eine wirkungsvolle Arbeitsplatzergonomie, bei der neben dem Rumpf vor allem auch die Arm- und Beinhaltung beachtet werden auszuschließen. Unverzichtbare Gestaltungselemente stellen somit die Arbeitshöhe, der Arbeitsbereich bzw. der Greifraum sowie die Lage von Anzeige- und Bedienelementen dar.

      Eine unmittelbare Leistungsbegrenzung seitens der Halswirbelsäule wird vor allem durch eine bestehende Funktionsstörung der Kopfbeweglichkeit und eine daraus resultierende Einschränkung der Blickrichtung bestimmt, sofern diese nicht oder nur teilweise in die spezifischen Anforderungen des Arbeitsplatzes integrierbar ist. Eine solche Problematik kann bei Computerarbeitsplätzen bestehen.

      Neben der Kopfposition spielen bei einem Sitzarbeitsplatz generell aber auch Faktoren wie Beinraum, Sitzhöhe und Sitzgestaltung eine, manchmal die entscheidende Rolle, während beim Steharbeitsplatz als ergänzende Faktoren der Ellenbogenwinkel und der Fußraum in die ergonomischen Überlegungen zur beruflichen Reintegration des Patienten/Versicherten einzubinden sind.

      Die körperliche Arbeitsschwere sollte bei entsprechender beruflicher Tätigkeit der aktuellen lumbalen bzw. thorakolumbalen Befundsituation sinnvoll angepasst werden. Dieser Tatsache kommt dann eine besondere Bedeutung zu, wenn der bisherige Belastungsrahmen durch eine körperlich schwere oder schwerste Tätigkeit geprägt war, als typische Beispiele hierfür seien die Berufe Transportarbeiter, Möbelträger, Bergbauarbeiter, Maurer, Gerüstbauer u. a. genannt. Als markante Berufe mit leichter Belastung wären in diesem Zusammenhang als Vergleichsbasis Pförtner, Telefonist, Garderobier, Sachbearbeiter u. a. anzuführen.

      Eine Beeinträchtigung der lumbalen (und auch thorakalen) Leistungsfähigkeit bei Tätigkeiten mit großer Arbeitsschwere ergibt sich vor allem bei Bewegungen unter körperlicher Belastung, die gleichzeitig mit einer Rumpfbeugung und einer Rumpfdrehung einhergehen.

      Eine konkrete Festlegung einer zumutbaren körperlichen Beanspruchung ermöglicht die Klassifikation nach REFA (REichsausschuss Für Arbeitsstudien), die für unterschiedlich belastende Arbeitsplätze folgende qualitative Einstufungen vorsieht:

      Grad I: Leichte Beanspruchung
      Leichte Arbeiten, auch lang andauerndes Stehen oder ständiges Umhergehen
      Grad II: Mittelschwere Beanspruchung
      Handhaben von 1 bis 3 kg schweren Gegenständen, unbelastetes Begehen von Treppen und Leitern. Heben und Tragen von Lasten (etwa 10 bis 15 kg)
      Grad III: Schwere Beanspruchung
      Tragen von 20 bis 30 kg schweren Lasten, Steigen unter mittleren Lasten und Handhaben von Werkzeugen (über 3 kg Gewicht). Schaufeln, Graben und Hacken. Höchstmögliche Körperbeanspruchung: 7 Stunden
      Grad IV: Schwerste Beanspruchung
      Heben und Tragen von Lasten über 50 kg, Steigen unter schwerer Last. Höchstmögliche Körperbeanspruchung: 6 Stunden.


      In der Regel sind bei gutem Ergebnis in der medizinischen Rehabilitation problemlos mittelschwere Tätigkeiten bei der nachfolgenden beruflichen Reintegration zu erbringen.

      Neben dem etablierten klinisch-neurologischen Funktionsstatus der Wirbelsäule gibt es viele Bemühungen durch den Einsatz differenzierter Reha-Assessment-Verfahren eine noch objektivere Bewertung der vertebragenen Beanspruchbarkeit zu erreichen. Dabei spielen sogenannte FCE-Verfahren (Functional Capacity Evaluation) zunehmend eine Rolle. Sie basieren in der Regel auf US-amerikanischen Leistungsfähigkeitsbeschreibungen bzw. Anforderungsprofilen aus der Industrie (bspw. D.O.T. = Dictionaire of Occupational Titles). Noch strittig sind Evaluationen zur Reliabilität und Validität der Verfahren. Sie liefern aber wertvolle Zusatzinformationen sowohl für die Rehabilitation selbst, als auch für die Leistungsbeurteilung. Solche, in der Unfallversicherung bekannten Beurteilungsvarianten des gegebenen Auszuschließender sind u. a.: Vertebragene Kraft-/Bewegungsanalyse (z. B. tergumed 3D), Isernhagen Work System (IWS), Arbeitsplatz-Simulationssystem ERGOS, Work Hardening, tätigkeitsbegleitende Messdatenanalyse von Arbeitsbelastungen und -umwelt (Ergovita-PS 11). Sinnvoll scheint in der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung auch der Einsatz sogenannter "Profilvergleichsverfahren" zu sein, die das konkrete Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes mit dem Leistungsprofil des Rehabilitanden vergleichen und rehabilitationstherapeutische Ansätze aufzeigen (Bspw. IMBA = Integration Behinderter am Arbeitsplatz).

      Die berufliche Reintegration am bisherigen Arbeitsplatz erfolgt verlaufsabhängig zwischen der 8. und 12. postoperativen Woche nach der Bandscheibenoperation. Insbesondere nach längerer, bereits präoperativer Arbeitsunfähigkeit sollte eine Reintegration über die stufenweise Wiedereingliederung nach ä 74 SGB V angestrebt werden.

      Im Rahmen der rehabilitativen Beratung muss geklärt werden, ob die gegebenen Arbeitsplatzbedingungen des Patienten/Versicherten den verbindlichen EU-Richtlinien entsprechen oder ob auf Grund einer individuellen Befundspezifik ein angepasster ergonomischer Arbeitsplatz gestaltet werden muss, um die Reintegration des Betroffenen zu erreichen. Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen sind zu bedenken.

      Bei nicht mehr bestehendem Arbeitsplatz ist nach erreichter Arbeitsfähigkeit über den Reha-Sachbereich des zuständigen Arbeitsamtes, ggf. unter Einbindung des eigenen Medizinischen Dienstes, ein Lösungsweg herbeizuführen.

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    6. Nachsorge

      Das weiterfährende Betreuungsprocedere wird vom Umfang noch bestehender Restbeschwerden und vom aktuellen vertebragenen Befund bestimmt.

      In jedem Fall sollte der Betroffene regelmäßig ein rumpfstabilisierendes Übungsprogramm in Eigenregie absolvieren und die in der postakuten konservativen bzw. postoperativen Rehabilitation vermittelten Verhaltensempfehlungen der Rückenschule incl. Arbeitsplatz- und ATL-Beratung in den persönlichen Alltag umsetzen.

      Physiotherapeutische Einzelmaßnahmen (Krankengymnastik, Bewegungstherapie, physikalische Maßnahmen, u. a.) kommen befund- und verlaufsabhängig zum gezielten Einsatz. Das gilt auch für eine weiterfährende oder evtl. ergänzende analgetische Medikation. Sinnvoll erscheint auch ein regelmäßiges, nicht fehlbe- bzw. überlastendes Krafttrainingsprogramm für die Rückenmuskulatur.

      Seitens einiger Rentenversicherungsträger werden in der unmittelbaren postrehabilitativen Phase spezielle Angebote gewährt, um ihren Versicherten bei entsprechender Notwendigkeit einen individuelleren Belastungsaufbau zu ermöglichen. Als Varianten seien nachfolgend das 'Funktionstraining bei degenerativen und entzündlichen Erkrankungen der Bewegungsorgane' seitens der LVA und die 'Intensivierte REhabilitations NA.

 

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